医院感染暴发调查中，医疗废物相关环节的流行病学调查方法

当医院发生感染暴发（如同种病原体在短时间内于同一病区或科室出现聚集性病例）时，调查必须全面、深入。医疗废物管理环节常常是被忽视但至关重要的潜在风险点。针对此环节的流行病学调查，旨在查明废物处理是否成为病原体的储存库或传播媒介。

一、 调查启动的指征

当暴发具有以下特征时，应高度怀疑并重点调查医疗废物相关环节：

1.  病原体特征：病原体为环境耐受性强、可通过接触传播的细菌（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、耐万古霉素肠球菌VRE）、病毒（如诺如病毒）或孢子（如艰难梭菌）。

2.  病例分布：感染病例不仅限于患者，还包括该区域的医务人员、保洁或废物收集人员。

3.  传播模式：初步分析强烈提示为环境或接触传播，且常规的环境清洁消毒措施效果不佳。

二、 具体调查方法与步骤

第一步：描述性流行病学——勾勒“地图”与“时间线”

1.  绘制病例活动地图：详细标注所有感染病例所在病房、活动区域（治疗室、换药室、公共走廊）。同时，在同一张图上叠加标注医疗废物收集点、内部转运路线、暂存处位置。观察病例分布是否与这些路线、地点存在空间聚集性。

2.  梳理时间线：建立病例发病时间序列。同时，调查在该时间段内，医疗废物管理是否有异常变化？例如：是否更换了废物袋供应商（材质变差）？保洁公司或收集人员是否有变动？清运频率是否降低？是否有已知的泄漏事件发生？

第二步：分析性流行病学——寻找“关联”证据

1.  病例-对照研究：在暴发区域，将感染病例设为“病例组”，未感染的同类患者设为“对照组”。通过访谈和记录回顾，比较两组在暴露于潜在污染废物环节上的差异。例如：病例是否更常使用靠近废物暂存点的床位或卫生间？其产生的医疗废物是否有特殊性（如大量引流液）？

2.  环境卫生学监测：这是获取直接证据的关键。

       采样点选择：针对性采集医疗废物桶内外表面、转运车车轮和把手、暂存处地面、泄漏点附近环境、相关保洁人员的手套/手部的标本。

       采样方法：使用拭子涂抹法或采样液冲洗法。

       病原体同源性分析：将环境样本中分离出的病原体，与患者临床样本中分离的病原体，进行分子生物学分型（如PFGE、全基因组测序）。若基因型高度同源，则强力提示医疗废物环节是传播链的一部分。

第三步：现场观察与流程审查——探查“漏洞”

1.  隐蔽式观察：调查人员在不干扰的情况下，直接观察医护人员分类、封扎废物，以及保洁人员收集、转运、暂存的全过程。重点关注：

       分类是否正确？是否存在锐器与普通感染性废物混放？

       封扎是否严密？是否在病房内即有效封口？

       转运过程是否密闭？有无遗撒？

       个人防护装备（PPE）穿戴是否规范？

       手卫生时机执行是否到位？

2.  流程与记录审查：检查相关SOP是否完善、清晰。审查《医疗废物交接登记本》，查看数量、重量记录是否存在异常，追溯废物去向。

三、 调查结论与干预措施

根据上述调查结果，形成结论：

   确认为传播环节：如找到同源病原体，且观察发现明确流程漏洞。

   可能为促进因素：虽未找到直接同源证据，但管理混乱显著增加了环境病原体负荷和交叉污染风险。

   排除关联：证据表明该环节管理规范，与暴发无关。

若确有关联，应立即采取的干预措施包括：暂停问题环节操作、彻底消毒污染环境与设备、强化培训（特别是正确分类与封口）、修订流程、增加收集频次、改善硬件设施（如更换密封性更好的转运车），并持续监测干预效果。

总结：在感染暴发调查中，对医疗废物环节的流行病学调查需要“空间思维”与“侦探思维”相结合。通过绘制地图、比对时间、寻找分子证据和实地探查，才能让这个潜在的“隐形传播链”浮出水面，为有效控制暴发提供关键依据。

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